La pose d’une prothèse totale de hanche constitue l’une des interventions orthopédiques les plus réussies, offrant une amélioration spectaculaire de la qualité de vie pour des centaines de milliers de patients chaque année. Cependant, aucun implant n’est éternel, et certaines complications peuvent nécessiter une intervention de révision, appelée reprise de prothèse. À la Clinique du Sport à Paris, nos chirurgiens orthopédistes spécialisés maîtrisent ces interventions complexes qui requièrent une expertise technique pointue et une expérience approfondie.
Qu’est-ce qu’une reprise de prothèse de hanche ?
Une reprise de prothèse de hanche, également appelée chirurgie de révision ou arthroplastie de révision, consiste à remplacer tout ou partie d’une prothèse totale de hanche précédemment implantée. Cette intervention peut concerner uniquement la tige fémorale, le cotyle (cupule acétabulaire), ou les deux composants simultanément selon l’étendue du problème identifié.
La complexité de cette chirurgie dépasse largement celle d’une pose de prothèse primaire. Le chirurgien doit gérer plusieurs défis techniques : retirer les anciens implants souvent solidement fixés, reconstruire un capital osseux parfois considérablement déficient, restaurer la biomécanique articulaire malgré les pertes de substance osseuse, et fixer de nouveaux implants dans un environnement osseux et tissulaire modifié.
Cette intervention nécessite un plateau technique complet, des implants spécifiques de révision adaptés aux différentes situations anatomiques, et une expertise chirurgicale confirmée. Le temps opératoire est généralement plus long qu’une chirurgie primaire, variant de 2 à 4 heures selon la complexité du cas.
Les causes nécessitant une reprise de prothèse
Plusieurs situations peuvent conduire à la nécessité d’une chirurgie de révision, chacune présentant ses particularités techniques et pronostiques.
Le descellement aseptique
Le descellement aseptique représente la cause la plus fréquente de reprise, concernant environ 50 à 60% des révisions. Ce phénomène correspond à la perte progressive de la fixation entre l’implant et l’os, sans infection associée. Le descellement résulte généralement d’une réaction biologique à l’usure des matériaux, particulièrement du polyéthylène de la cupule ou des surfaces de frottement.
Les microparticules d’usure générées par les mouvements répétés déclenchent une réaction inflammatoire appelée ostéolyse péri-prothétique. Cette réaction entraîne une résorption osseuse progressive autour de l’implant, aboutissant à sa mobilisation. Le descellement se manifeste par une réapparition progressive de douleurs à la marche, une limitation fonctionnelle et parfois un raccourcissement du membre.
L’infection de prothèse
L’infection constitue la deuxième cause de reprise, représentant 15 à 20% des révisions. Bien que rare (incidence de 1 à 2% après chirurgie primaire), elle constitue une complication redoutable nécessitant une prise en charge spécialisée urgente.
L’infection peut survenir précocement dans les semaines suivant l’implantation initiale, ou tardivement, parfois plusieurs années après, généralement par contamination hématogène à partir d’un foyer infectieux distant. Les signes évocateurs incluent douleurs persistantes, fièvre, écoulement de la cicatrice, et élévation des marqueurs inflammatoires sanguins.
La prise en charge infectieuse nécessite souvent une chirurgie en deux temps : ablation de la prothèse et mise en place d’un spacer temporaire imprégné d’antibiotiques, suivi d’un traitement antibiotique prolongé, puis réimplantation d’une nouvelle prothèse après documentation de l’éradication de l’infection.
L’instabilité et les luxations récidivantes
Les luxations récidivantes concernent 2 à 5% des prothèses et peuvent justifier une révision lorsque les traitements conservateurs échouent. L’instabilité résulte généralement d’un mauvais positionnement des implants, d’une insuffisance des tissus mous péri-articulaires, ou d’une usure excessive créant un jeu articulaire anormal.
Après une ou deux luxations, un traitement orthopédique peut suffire. Cependant, les luxations à répétition nécessitent souvent une révision chirurgicale pour repositionner les composants, utiliser des implants à contrainte accrue, ou reconstruire l’enveloppe capsulo-ligamentaire.
Les fractures péri-prothétiques
Les fractures survenant autour d’une prothèse en place représentent une indication de révision dans certains cas. Ces fractures peuvent résulter d’un traumatisme sur un os fragilisé par l’ostéolyse, ou survenir spontanément sur un os ostéoporotique. Selon la localisation et la stabilité de l’implant, le traitement peut nécessiter une simple ostéosynthèse ou une révision complète de la prothèse.
L’usure des matériaux
L’usure excessive du polyéthylène ou des surfaces métalliques peut nécessiter un remplacement, même en l’absence de descellement. Les anciennes prothèses avec polyéthylène de première génération présentaient un taux d’usure élevé. Les matériaux modernes ont considérablement amélioré ce point, mais le suivi régulier reste nécessaire pour détecter une usure anormale.
Le bilan pré-opératoire approfondi
Une reprise de prothèse nécessite une préparation minutieuse bien supérieure à celle d’une chirurgie primaire. Le bilan clinique évalue précisément les symptômes, la mobilité résiduelle, la longueur des membres, l’état cutané et cicatriciel, et la fonction musculaire.
Le bilan radiologique est fondamental. Des radiographies du bassin et de la hanche en plusieurs incidences permettent d’évaluer le positionnement des implants, l’importance des pertes osseuses, la présence d’ostéolyse et l’état du stock osseux restant. Un scanner pelvien tridimensionnel apporte des informations précieuses sur l’anatomie osseuse et aide à la planification chirurgicale, particulièrement en cas de pertes osseuses importantes.
En cas de suspicion infectieuse, des examens biologiques spécifiques sont indispensables : numération formule sanguine, CRP, vitesse de sédimentation. Une ponction articulaire sous contrôle radiologique permet d’analyser le liquide synovial et de réaliser des cultures bactériologiques. Dans certains cas complexes, une scintigraphie osseuse ou un PET-scan peuvent être nécessaires.
Le bilan comporte également une évaluation de l’état général du patient, de ses comorbidités, et de son statut nutritionnel qui influence directement la capacité de cicatrisation osseuse et tissulaire.
La technique chirurgicale de révision
La chirurgie de reprise représente un défi technique majeur nécessitant une expertise confirmée. L’intervention débute généralement par l’utilisation de la cicatrice précédente, éventuellement prolongée pour améliorer l’exposition. Dans certains cas, une ostéotomie du grand trochanter peut être nécessaire pour faciliter l’accès et le retrait des implants.
L’explantation des anciens implants
Le retrait des anciens composants constitue souvent l’étape la plus délicate. Les prothèses scellées nécessitent l’utilisation d’instruments spécifiques comme des ostéotomes, des burins ultrasoniques ou des systèmes d’extraction dédiés. Le chirurgien doit préserver au maximum le capital osseux restant tout en assurant une explantation complète incluant le ciment résiduel éventuel.
Les prothèses non cimentées bien fixées peuvent nécessiter des fenêtres corticales fémorales pour permettre leur extraction sans fracture. Cette approche, bien que paraissant agressive, permet paradoxalement une meilleure préservation du stock osseux en évitant une fracture peropératoire incontrôlée.
L’évaluation et la reconstruction des pertes osseuses
Une fois les implants retirés, l’évaluation précise des pertes osseuses guide la stratégie reconstructrice. Plusieurs classifications existent pour standardiser cette évaluation. Les défects mineurs peuvent être comblés par des greffes osseuses broyées issues de banques de tissus. Les pertes plus importantes nécessitent des greffes structurales, des systèmes d’augmentation métalliques, ou des implants de révision spécifiques.
Au niveau acétabulaire, les grandes pertes osseuses peuvent nécessiter l’utilisation d’anneaux de renfort, de systèmes d’augmentation modulaires, voire de cupules sur mesure imprimées en 3D dans les cas les plus complexes. La reconstruction vise à restaurer le centre de rotation anatomique de la hanche pour optimiser la biomécanique et la fonction musculaire.
Au niveau fémoral, les pertes osseuses importantes peuvent imposer l’utilisation de tiges longues cimentées ou non, pontant les zones déficientes pour trouver un ancrage solide dans l’os sain diaphysaire. Les tiges de révision modulaires permettent d’adapter la reconstruction à l’anatomie résiduelle du patient.
L’implantation des nouveaux composants
Le choix des nouveaux implants dépend de nombreux facteurs : étendue des pertes osseuses, qualité de l’os restant, présence d’infection, instabilité préalable. Les implants de révision se distinguent des prothèses primaires par des caractéristiques spécifiques : tiges fémorales plus longues et parfois modulaires, cupules avec systèmes d’augmentation, options à contrainte accrue pour les hanches instables.
La fixation peut être cimentée, non cimentée, ou hybride selon les cas. Les greffes osseuses sont souvent incorporées pour favoriser la régénération osseuse et améliorer la fixation à long terme. La restitution de la longueur du membre et de l’offset fémoral est cruciale pour optimiser la fonction musculaire et prévenir l’instabilité.
Les suites opératoires et la récupération
Les suites d’une reprise de prothèse sont généralement plus lourdes que celles d’une chirurgie primaire. L’hospitalisation dure typiquement 5 à 10 jours, parfois davantage en cas de complications ou de terrain fragile. La gestion de la douleur post-opératoire bénéficie des protocoles modernes d’analgésie multimodale.
Les modalités de mise en charge dépendent de la qualité de la fixation obtenue et de l’importance des reconstructions. Dans les cas favorables, un appui partiel immédiat avec cannes est autorisé. Les reconstructions importantes ou les greffes osseuses massives peuvent nécessiter une décharge totale de 6 à 12 semaines pour permettre la consolidation.
La rééducation kinésithérapeutique débute précocement, adaptée aux contraintes chirurgicales. Elle vise à récupérer les amplitudes articulaires, renforcer la musculature affaiblie, et restaurer progressivement l’autonomie. La durée de rééducation est généralement prolongée, s’étendant sur 3 à 6 mois.
La prévention thromboembolique est renforcée, le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire étant accru du fait de la durée opératoire prolongée et de l’importance du geste chirurgical. Un traitement anticoagulant préventif est systématiquement prescrit pour plusieurs semaines.
Les résultats et le pronostic
Les résultats d’une reprise de prothèse, bien qu’excellents dans de nombreux cas, restent globalement inférieurs à ceux d’une chirurgie primaire. Le taux de satisfaction des patients varie de 70 à 85% selon les séries, contre plus de 90% après prothèse primaire. Cette différence s’explique par la complexité des situations rencontrées et les difficultés techniques inhérentes.
La survie des prothèses de révision à 10 ans se situe entre 80 et 90% selon les études, légèrement inférieure aux prothèses primaires. Les facteurs pronostiques favorables incluent : une bonne qualité osseuse résiduelle, l’absence d’infection, une reconstruction anatomique satisfaisante, et un patient non obèse et relativement jeune.
La récupération fonctionnelle est généralement bonne, permettant un retour aux activités quotidiennes normales dans la majorité des cas. Cependant, la force musculaire peut rester déficitaire, particulièrement en cas de chirurgies multiples ayant altéré les insertions musculaires. La boiterie résiduelle n’est pas rare, surtout si l’inégalité de longueur des membres n’a pu être complètement corrigée.
Les complications spécifiques
Les complications sont plus fréquentes qu’après chirurgie primaire. L’infection post-opératoire survient dans 3 à 5% des cas de révision aseptique, et peut atteindre 10 à 15% en cas de révision pour infection. La luxation récidivante concerne 5 à 10% des révisions, justifiant parfois l’utilisation d’implants à contrainte.
Les fractures peropératoires surviennent dans 5 à 20% des cas selon les séries, particulièrement lors de l’explantation d’implants bien fixés. Leur traitement immédiat par cerclage ou ostéosynthèse est généralement efficace. Les lésions nerveuses, particulièrement du nerf sciatique, sont plus fréquentes qu’en chirurgie primaire, survenant dans 1 à 3% des cas.
L’ossification hétérotopique, formation d’os dans les tissus mous péri-articulaires, est favorisée par l’importance de la dissection et peut limiter les amplitudes articulaires. Une prévention par anti-inflammatoires ou radiothérapie ciblée peut être proposée aux patients à risque.
La surveillance à long terme
Après une reprise de prothèse, une surveillance clinique et radiologique régulière est indispensable. Des consultations sont programmées à 6 semaines, 3 mois, 6 mois, puis annuellement. Les radiographies de contrôle permettent de surveiller la fixation des implants, la consolidation des greffes osseuses, et de dépister précocement une complication.
Les patients doivent être attentifs à certains signes d’alerte justifiant une consultation rapide : réapparition ou aggravation des douleurs, sensation d’instabilité, limitation fonctionnelle progressive, fièvre ou signes inflammatoires locaux évoquant une infection.
L’hygiène dentaire et la prévention des infections à distance sont cruciales. Tout foyer infectieux doit être traité rapidement pour éviter une contamination hématogène de la prothèse. Une antibioprophylaxie peut être nécessaire lors de soins dentaires invasifs ou d’autres interventions à risque.
Prévenir la nécessité d’une reprise
Bien que certaines causes de reprise soient inévitables, plusieurs mesures permettent d’optimiser la longévité d’une prothèse primaire. Le choix d’implants de qualité, un positionnement chirurgical optimal, et le respect des règles biomécaniques constituent les fondements d’un résultat durable.
Le patient joue également un rôle dans la préservation de sa prothèse. Le maintien d’un poids normal limite les contraintes mécaniques. L’évitement des activités à impact élevé prévient l’usure prématurée. Le suivi régulier permet de détecter précocement une complication et d’intervenir avant qu’elle ne s’aggrave.
À la Clinique du Sport à Paris, nos chirurgiens orthopédistes possèdent une expertise reconnue en chirurgie de reprise de prothèse de hanche. Chaque dossier est étudié en détail lors de réunions de concertation pluridisciplinaires pour définir la stratégie chirurgicale optimale.
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