Une entorse de cheville grave : entorse tibio-fibulaire

La cheville est une articulation de l’appui monopodal.

Rappel anatomique et biomécanique

Premier principe : La stabilité.

Elle est due à une surface tibio-talienne ultra congruente.

La Tenon correspond à l’os du talus « prise » dans la pince bi-malléolaire. La Mortaise est constituée de l’extrémité distale de la fibula latéralement, et médialement par l’épiphyse distale du tibia.

Deuxième principe : la semi mobilité.

Elle est semi mobile grâce à des mobilités intra-articulaires dans différents secteurs angulaires (flexion/extension et varus/valgus).

Les éléments de la stabilité tibio-talienne et tibio-fibulaire sont :

  • le complexe du ligament latéral externe : ligament tibio-fibulaire antérieur, le ligament calnéo-fibulaire et le ligament tibio-fibulaire postérieur
  • le ligament collatéral médial
  • la syndesmose tibio-fibulaire

1/ Le complexe anatomique de la syndesmose tibio-fibulaire inférieure

La syndesmose est une articulation semi-mobile entre deux os, unis par des ligaments ou une membrane. L’articulation tibio-fibulaire s’écarte en flexion dorsale, se resserre en flexion plantaire. Il y a ainsi une répartition des contraintes sur le talus au cours de la flexion extension de la tibio-talienne.

Les ligaments de la syndesmose tibio-fibulaire sont :

  • le ligament tibio-fibulaire antérieur : il s’insère du tubercule de Tillaux au bord antérieur de la malléole fibulaire et apporte 36 % de la congruence antérieure sur le plan biomécanique
  • le ligament tibio-fibulaire postérieur : il s’étend du tubercule postéro-latéral du tibia au versant postérieur de la malléole fibulaire et il agit pour 42 % dans le support des contraintes de la péronéo-tibiale
  • le ligament tibio-fibulaire interosseux prolongé par la membrane interosseuse et qui elle assure les 22 % de résistance restants de la syndesmose tibio-fibulaire.

Il y a une association bio mécanique des 2 articulations tibio-talienne et tibio-fibulaire.

2/ Le mécanisme des lésions de la tibio-fibulaire inférieure

Au cours de la flexion plantaire il y a une rotation interne de 30°, par asymétrie des joues italiennes dans leur orientation et leur largeur. Ainsi la joue latérale est convergente en avant et en dehors, alors que la joue médiale est plus sagittale. La partie postérieure du talus est plus large que sa partie antérieure. L’écart au cours de la flexion varie donc. Le ligament tibio-fibulaire antérieur fait charnière au cours de la flexion extension tibio-talienne.

En flexion dorsale tibio-talienne, 4 étapes se succèdent. La malléole latérale s’écarte, s’élève légèrement et subit une rotation interne sur elle-même, le ligament tibio-fibulaire postérieur se tend.

En flexion plantaire tibio-talienne, la malléole latérale se rapproche par contraction du jambier postérieur, la malléole latérale s’abaisse légèrement puis commet une rotation externe sur elle-même.Le ligament tibio-fibulaire antérieur se tend.

En flexion plantaire, l’articulation tibio-talienne est moins congruente, et les contraintes sont supportées par les ligaments tibio-fibulaires.

Il y a donc en flexion plantaire avec un talus qui est plus large en avant qu’en arrière, une mobilité tibio-fibulaire qui augmente, une diminution de la congruence articulaire. Le mécanisme de lésion en flexion plantaire forcée engendre donc une lésion du ligament tibio-fibulaire antérieure. Au cours de la rotation latérale il n’y a une distraction de la malléole latérale, un écart tibio-fibulaire augmenté et donc une distension des ligaments tibio-fibulaires antérieur et postérieur. Au cours de l’adduction pronation qui entraine des lésions équivalentes d’une fracture bi-malléolaire avec fracture de la malléole interne et entorse de la syndesmose. Les forces mécaniques passent dans la malléole interne par un trait horizontal et passent dans la pince malléolaire externe par un trait vertical, à travers le ligament tibio-fibulaire et peut se terminer par une fracture sus-tuberculaire du péroné.

Il s’agit d’une lésion en adduction pronation forcée.

3/ Le diagnostic de lésion de la syndesmose tibio-fibulaire

Le diagnostic d’une lésion de la syndesmose comporte une analyse du mécanisme lésionnel. Il s’agit souvent d’une d’hyper flexion plantaire associée à une rotation. Il y a des éléments de gravité à rechercher, l’impotence totale, la boiterie, la déformation, la sensation de crac et la mobilité active impossible.

A l’examen clinique, on palpe les différents sièges osseux, fibula, tibia, les épiphyses et diaphyses, de plus en plus en se rapprochant de la douleur.On trouve une douleur élective, antérolatérale caractéristique.

Il y a également un empâtement antérieur de la cheville, la douleur antéro-externe disparait à la décharge. Il y a trois tests spécifiques : la douleur en dorso-flexion et adduction, la douleur en rotation externe forcée et la douleur reproduite par le signe dit de Hopkinson ou le squeeze test.On a une compression proximale au mollet du tibia et de la fibula qui provoque un écartement distal et on a une douleur sur la syndesmose.

Les examens complémentaires que l’on réalise pour confirmer le diagnostic sont :

Les radiographies sont indispensables. Elles permettent une étude de face, de profil et en rotation interne de la cheville. Egalement, ne pas oublier de rechercher une lésion sur toute la fibula avec des radios de face et de profil de la jambe.La recherche de lésion osseuse de type : fracture malléolaire, fibulaire ou du calcanéum. ou encore d’avulsion osseuse sur les insertions ligamentaires interne et externe de la cheville. On recherche également une lésion ostéo-chondrale du talus.On cherche un signe indirect surtout de lésion ligamentaire avec un diastasis tibio-fibulaire inférieur. En effet, l’écart entre le tubercule antérieur, postérieur de l’épiphyse distale du tibia et de la fibula sont caractéristiques. Un écart de plus de 5 mm tibio-talien interne est également caractéristique d’une entorse grave. On réalise également une échographie qui ne doit pas être isolée mais complémentaire car elle fait un diagnostic dynamique intéressant.

L’IRM est systématique : l’examen permet d’éliminer une lésion osseuse, de diagnostiquer la rupture du ligament tibio-fibulaire antérieur, d’éliminer une lésion tibio-fibulaire postérieure, d’éliminer une lésion tibio-fibulaire postérieure, de graduer l’atteinte de la lésion de la membrane inter osseuse. Au total : les lésions de la syndesmose sont soit des lésions isolées de la syndesmose, soit des lésions associées.  On utilise également la classification de Kouvalchouk des entorses réalisée en 2000 en trois stades :

  • Stade 1 : lésion ligamentaire sans rupture
  • Stade 2 : rupture ligamentaire sans déplacement
  • Stade 3 : diastasis tibio-fibulaire.

4/ Le traitement de la lésion tibio-fibulaire 

Les traitements varient en fonction de cette classification et le diagnostic lésionnel précis effectué au cours de l’entretien avec le médecin :

Le traitement fonctionnel : rééducation précoce, sans immobilisation

Le traitement orthopédique : immobilisation par botte plâtrée ou résine pendant 4 à 6 semaines, En effet, on propose soit un traitement fonctionnel dans les stades 1 d’une atteinte tibio-fibulaire

Le traitement chirurgical consiste en une réduction du déplacement de la fracture ou bien de l’écart entre les os par différents mécanismes, soit un système de traction de fils, soit un système de vis ou de plaques.

Les complications de la lésion de la syndesmose sont graves, avec des séquelles à type de douleurs et d’instabilité, et peuvent être associées très fréquemment à des lésions ostéochondrales.

En conclusion, l’entorse tibio-éèfibulaire est une entorse différente de l’entorse « habituelle » banale de cheville.

Elle doit être recherchée par l’examen clinique du médecin du sport, et confirmée par l’examen IRM.

Le pronostic est lié essentiellement à la prise en charge thérapeutique initiale. Il faut savoir que la récupération est longue, entre 2 et 3 mois et qu’en cas de traitement inadapté, on peut s’exposer à des séquelles.  

Docteur Yoann BOHU, Docteur Serge HERMAN, Docteur Nicolas LEFEVRE. – 23 octobre 2013.