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La chirurgie ambulatoire du membre inferieur : la ligamentoplastie

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Introduction :
 
La chirurgie ambulatoire apparaît dès le début du XXe siècle. C’est dans les années 70 qu'elle a commencé à se développer aux États-Unis, pour connaître une croissance rapide dans les années 80. 
Selon l’International Association for Ambulatory Surgery, la « chirurgie ambulatoire » ou la « chirurgie sans hospitalisation », sont les actes chirurgicaux programmés et réalisés dans des conditions techniques nécessitant un bloc opératoire,  une anesthésie de mode variable et une surveillance postopératoire en salle de réveil permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission. La durée totale de sa prise en charge ne nécessite pas de passer une nuit à l'hôpital.
 
Le développement de la chirurgie ambulatoire en France a pris beaucoup de retard par rapport aux autres pays du monde et de l’Europe. La comparaison de la pratique  de la chirurgie ambulatoire aux États-Unis, au Canada et au Royaume-Uni a permis de montrer certaines différences. Ce sont des contraintes financières qui ont motivé principalement le développement de la chirurgie ambulatoire aux États-Unis comme au Canada. Aux États-Unis, des incitations financières ont été mises en place par les organismes payeurs publics et privés.  Ainsi, en 1970, 35 % des organismes payeurs remboursaient les actes pratiqués en chirurgie ambulatoire ; ce taux est de  96 % en 1980. Certains organismes payeurs, et en particulier Medicare, ne remboursaient qu'à 80 % les honoraires des chirurgiens si l'intervention chirurgicale était réalisée de façon traditionnelle dès 1982... En 1993, l'arthroscopie était la première des vingt principales interventions de chirurgie ambulatoire pratiquées dans les centres indépendants des États-Unis.
Au Canada, les problèmes de financement des dépenses de santé ont motivé des fermetures de lits favorisant ainsi le développement de la chirurgie ambulatoire.
Au Royaume-Uni, le développement de la chirurgie ambulatoire a été principalement initié par la volonté des pouvoirs publics de réduire les listes d’attente en chirurgie.
Dès 1985, la chirurgie ambulatoire a été officiellement approuvée par le Royal College of Surgeons of England qui estimait que près de 50 % des actes chirurgicaux pouvaient être réalisés en ambulatoire. Il établissait un guide de recommandations qui est, depuis, régulièrement réévalué.
 
La chirurgie ambulatoire en France :
 
En France, avant 1991, la chirurgie ambulatoire se développait en dehors de tout cadre juridique et il n'existait pas de données statistiques permettant d'apprécier le rôle de cette prise en charge. La loi du 31 juillet 1991 a permis de créer des structures de soins alternatives à l'hospitalisation.
En 1980, seul 5% des actes chirurgicaux étaient réalisé en ambulatoire, puis 27% en 1997. Aujourd’hui environ 35% des patients opérés en France ont été pris en charge en chirurgie ambulatoire.
Cette pratique représente approximativement 8 % du volume d'activité en secteur hospitalier public et plus de 40 % en secteur privé. Aux Etats Unis, les hôpitaux publics et privés font un pourcentage comparable de chirurgie ambulatoire.
 
Le développement de la chirurgie ambulatoire aux Etats-Unis a été beaucoup plus rapide passant de 20 % de chirurgie ambulatoire en 1981 à plus de 83% en 2006. Parallèlement, il y a eu une augmentation de l’activité globale chirurgicale avec 19,7 millions d’actes par an en 1986 et 50,2 millions d’actes par an en 2006. Le développement de la chirurgie ambulatoire a donc été multiplié par 10 (4 à 41,6 millions).
En France en 2008, 5 millions d’actes sont réalisés par an, seuls 32% en ambulatoire.
Une enquête menée par l'assurance-maladie, en février 2007, indique qu'une très large majorité de Français (plus de 80 %) serait prête à recourir à la chirurgie ambulatoire. Aux Etats-Unis, 94 % des actes chirurgicaux réalisables en ambulatoire le sont, ce taux tombe à 61 % en Allemagne et à 40 % France.
 
Les actes de chirurgie ambulatoire validés :
 
Actuellement, il existe dix-huit actes chirurgicaux validés TRACES en chirurgie ambulatoire (parmi eux les opérations de la cataracte, la chirurgie des varices, l'arthroscopie simple du genou, l'extraction des dents…).  
C’est un gain financier pour  l'assurance maladie et les assurances mutuelles santé, car il n'y a pas de forfait hospitalier.
C'est un gain de confort pour les patients puisqu'ils rentrent chez eux le jour même et bénéficient d'une prise en charge « sur mesure » ou tout est programmé à l'avance (examens préopératoires, accueil et intervention planifiés, préparation du retour à domicile).
En ce qui concerne la chirurgie du membre inférieur, seule l’arthroscopie simple du genou (ménisectomie) est validée. La recommandation actuelle est de réaliser plus de 85% des arthroscopies simples du genou en ambulatoire.
La prise en charge des nuits d'hospitalisation dans certains hôpitaux, publics et privés, est maintenant soumise à l'accord préalable du service médical de l'Assurance Maladie. Prévu par la loi de financement de la sécurité sociale de 2008, ce dispositif entend impulser le développement de la chirurgie ambulatoire dans les établissements hospitaliers dans lesquels elle est peu développée. 
La chirurgie ambulatoire aux Maussins-Nollet :
Du mois d’août 2006 au mois de juillet 2007, la Clinique a réalisé 2545 interventions d’arthroscopie du genou. 860 interventions ont été réalisées en ambulatoire soit environ 34%.
Une volonté de l’établissement et des praticiens a permis de passer à un taux de 60.2 % en  2009 sur ce geste. Ce taux été calculé sur l’ensemble des patients ayant subi une arthroscopie de genou
Sur 1903 arthroscopies du genou, 1159 ont été pris en charge aux Maussins-Nollet dans la structure ambulatoire, soit 60.9 %.
Si l’on soustrait les patients habitants en dehors de l’Ile de France, le total est de 1616 patients. Sur ces 1616 patients, 1069 sont passés en l’ambulatoire ce qui nous donne un taux de 66.15 %.
Enfin, un certain nombre d’actes de chirurgie arthroscopique ne sont pas simples comme par exemple une méniscectomie (NFFC004, acte marqueur) et une synovectomie (NFFA005). Le GHM résultant de cette intervention est différent du GHM arthroscopie simple. Le mode de calcul fait selon le GHM et non selon la présence de l’acte marqueur arthroscopie simple est différent : 1322 patients ont été pris en charge en 2009 dont 931 en ambulatoire soit un taux de 70.42 %.
Nous sommes encore loin de l’objectif des 80% mais l’augmentation est constante et régulière.
 
 
 
Le projet de ligamentoplastie du genou en ambulatoire :
 
Il n’y a pas en France de centres qui pratiquent la chirurgie du ligament croisé sous arthroscopie dans le cadre d'une chirurgie ambulatoire. Sur le plan théorique, et compte tenu de critères de sélection, la ligamentoplastie du genou pourrait être réalisée selon un mode ambulatoire.
Les chiffres actuels d’interventions sur les ligaments croisés sous arthroscopie de niveau 1 sont de 1203 ligamentoplasties en 2009,  soit 23% de l’activité globale de la clinique en hospitalisation.
Aucune ligamentoplastie n’est actuellement effectuée en ambulatoire. Plusieurs explications possibles :
-L’absence de référence en France dans la chirurgie ambulatoire du ligament du genou.
-Les contraintes organisationnelles au sein de l'hôpital ou de la clinique.
-La méconnaissance par les praticiens des recommandations en pratique ambulatoire
- Les objections cliniques avancées par les chirurgiens qui ne perçoivent pas les avantages de la chirurgie ambulatoire
- le système d'allocation des ressources qui n'incite pas au développement de la chirurgie ambulatoire du genou ligamentaire (pas de tarification spécifique)
- problème juridique, il n’y a pas actuellement de recommandation sur la chirurgie ambulatoire du ligament du genou, par les sociétés savantes Françaises
 
 
Pourtant pour un certain nombre de patients, une chirurgie ambulatoire est possible mais difficile à mettre en œuvre.
La sécurité reste le point le plus important et impose la rédaction de protocoles entre les équipes chirurgicale, d'anesthésie-réanimation  et le personnel soignant dans le cadre d'une prise en charge ambulatoire.
Ces protocoles doivent mettre en exergue l'information du patient, rendue obligatoire par la loi du 4 mars 2002, l'obligation de la consultation d'anesthésie et le mode de délivrance de l'aptitude à la rue.
La consultation chirurgicale préopératoire et la consultation pré-anesthésique permettent de déterminer les patients pouvant bénéficier d'une prise en charge ambulatoire. Il faut éliminer les contre indications :
- ASA III ou IV non stabilisé
- antécédents médicaux pathologiques particuliers (insuffisance cardiaque, pathologie pulmonaire type asthme, insuffisance respiratoire, etc.),
- addictions : drogues, alcool…
Il faut également  relever un certain nombre de contre-indications « psycho-sociales »
-le refus du patient et de son entourage ;
-l'isolement social : le patient doit en effet être accompagné après l'intervention jusqu'à son domicile et surveillé pendant la période postopératoire.
-l'incompréhension et le manque d'autonomie du patient.
-l'isolement géographique : en France, un trajet de plus d'une heure entre le secteur hospitalier et le domicile du patient ou une distance supérieure à 100
150 kilomètres restent une contre-indication à la chirurgie ambulatoire.
 
Il faut enfin des gestes arthroscopiques non ou peu hémorragiques dont la durée n'excède pas 60 à 90 minutes, patients rentrant dans la catégorie ASA 0 ou 1.
Des « recommandations » post-hospitalisation qui auront été validées par l'équipe médico-chirurgicale seront remises aux patients.
Il n'existe pas de modèle-type de ces recommandations.
 
 
 
Organisation du suivi à domicile en chirurgie ambulatoire :
  
Le suivi au domicile
-Standard téléphonique jour et nuit à l’hôpital ou la clinique, une fois le patient de retour chez lui, il peut contacter une équipe médicale 24 heures sur 24. 
-Suivi téléphonique les premiers jours. (infirmière, anesthésiste , chirurgien)
-Echanges avec le médecin de ville. (Médecin prévenu d’une chirurgie ambulatoire)
-Echange avec infirmière de quartier: correspondance possible avec l’unité de
chirurgie ambulatoire.
-Possibilités de ré-hospitalisation traditionnelle si nécessaire.
-Réseaux ville-hôpital: HAD soins chirurgicaux –douleur
-Etablissement spécifique de rééducation: HAD ou Institut Spécialisée
 
 
 
Bilan du service ambulatoire:
 
-Enquête de satisfaction systématique.         (Fiche à réaliser)
-Analyses des patients obligatoires : douleur, complications, etc…
-Analyses mensuelles des problèmes  (réunions mensuelles du groupe d’étude)
-Point de vue des professionnels (personnel soignant, kinésithérapeute, anesthésiste, chirurgien)
-Analyse des réclamations
 
 
Etude préliminaire de faisabilité de la chirurgie ambulatoire à la clinique Maussins-Nollet :
 
A partir du mois de novembre 2010 une étude préliminaire a démarré à la clinique.
L’objectif était de faire sortir les patients après ligmentoplastie du genou le lendemain de l’intervention, soit à J1 post opératoire.
 
Quinze patients ont été inclus dans cette étude entre novembre 2010 et février 2011.
Il s’agissait de patients jeunes, ASA 1 sans contre indication à une chirurgie ambulatoire.
Les indications étaient des ligamentoplasties simples (DIDT) (pas de reprise, pas de geste ligamentaire associé)
Tous les patients étaient prévenus lors de la consultation chirurgicale et anesthésiste de la durée courte de l’hospitalisation. Ils étaient tous d’accord pour ce protocole.
 
Onze patients sont sortis comme prévu à J1, après avoir vu le kinésithérapeute et après réfection du pansement.
Ils sortaient avec une ordonnance d’antalgiques validée par les anesthésistes.
Ils ont été contactés par le chirurgien le lendemain de la sortie.
 
Tous étaient satisfaits de l’hospitalisation courte et avaient géré leur douleur avec les antalgiques prescrit.
Aucun patient n’a été réhospitalisé.
 
 
Au total, si le patient est prévenu, il n’y a pas de limite à faire sortir le patient le lendemain matin. La sortie le soir même doit donc être envisageable rapidement dans la continuité de cette étude.
 
 
 
Conclusion :
 
Le développement de la chirurgie ambulatoire en France a pris beaucoup de retard par rapport aux autres pays du monde et de l’Europe. Des mesures incitatives et tarifaires ont permis de combler en partie ce retard. Il reste néanmoins un grand travail à faire.
Nous devons améliorer la prise en charge ambulatoire de la chirurgie arthroscopique simple du genou.
Nous devons également nous positionner afin de proposer une chirurgie ambulatoire dans la ligamentoplastie du genou.
Si nous avons moins de patients dans les lits en préopératoire comme en postopératoire, notre établissement bénéficie d'un coût réduit  de fonctionnement. Il est capable de prendre en charge plus de patients pour le même coût global
 
 

mots clés: ligamentoplastie ambulatoire maussins nollet genou menisque

Docteur Nicolas LEFEVRE, Docteur Serge HERMAN, Docteur Yoann BOHU. - 23 octobre 2013.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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