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Protocole de rééducation après ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (LCA) du genou.

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Ce protocole est tiré d’un consensus, qui a été proposé par la Haute Autorité en Santé (HAS).
 
 
Quels sont les principes simples et les enjeux de la rééducation ?
 
Le but est de reprendre une activité sportive dans les meilleures conditions en préservant la plastie, le genou et le patient. La rééducation est un compromis entre les cicatrisations du genou et du transplant et la récupération physique du patient.
 
 
Au cours de la rééducation post opératoire, différentes étapes se succèdent. Il y a 3 éléments dont l’évolution conditionne la reprise d’activité sportive :
 
   -    le nouveau ligament implanté (également nommé « greffe » ou « transplant » ou « plastie » ou « néo ligament »)
   -    le genou opéré
   -    la préparation physique du patient opéré
 
Le nouveau ligament est fixé entre le fémur et le tibia à la place de celui rompu. Au cours du temps, il s’ancre progressivement à l’os. Cette fixation « naturelle » avec l’os va remplacer la fixation utilisé pendant l’intervention (agrafe, vis,…). A partir du 3ème mois post opératoire, la plastie va subir elle même toutes les contraintes mécaniques du genou. On appelle cela le remodelage plastique du néo ligament.
 
Au début de cette période, il faut rester prudent et éviter une reprise sportive trop précoce, même si le genou évolue très bien. La dernière étape, après le 4ème mois post opératoire, correspond à l’augmentation de la résistance du transplant. Cette étape va durer 2 à 3 ans.
 
 
DEROULEMENT habituel de la REEDUCATION
 
La rééducation dure 8 mois environ.  5 phases se succèdent :
 
-    Cicatrisation cutanée
-    Autonomie à la déambulation
-    Consolidation
-    Réathlétisation
-    Reprise du sport
 
Phase 1 = CICATRISATION : du jour de l’intervention au 21ème jour post opératoire
 
Objectifs :
3 semaines sont nécessaires à l’obtention de la cicatrisation cutanée ; le genou doit être le plus sec et le moins douloureux possible. Il faut obtenir un verrouillage actif en extension et une flexion de 60°. La prévention des maladies thromboemboliques est indispensable.
 
Moyens
-        membre inférieur en extension protégé par une attelle simple ou à amplitude variable avec butée de blocage selon l’intervention pratiquée
-        déambulation possible avec appui contact sous couvert de deux béquilles
-        travail musculaire quatre faces en extension en position couchée
-        mobilisation douce manuelle et sur arthromoteur (0/70°)
-        massage et réveil musculaire
-        glaçage et physiothérapie
-        électro-stimulation pour prévenir l’amyotrophie
-        ablation des points chirurgicaux ou des agrafes au plus tard à la 3ème semaine
-         Poursuite anticoagulant et antalgique
 
Incidents possibles
- gonflement, hématome,  problèmes veineux,  retard de cicatrisation,  genou douloureux
 
Contre indication
-        travail actif en chaîne ouverte contre résistance du quadriceps et des ischio-jambiers
-        récurvatum interdit
 
Phase 2 = AUTONOMIE : mobilité et réveil musculaire : du 21ème au 45ème jour
 
Objectifs
C’est la phase de reprise d’appui progressif et de récupération des amplitudes articulaires. Le patient sera sevré progressivement de l’attelle et des béquilles. Le genou doit être sec, indolore, non inflammatoire, et mobile, avec 120° en flexion et l’extension complète.
En fin de 2ème mois la mobilité doit être totale et indolore et il doit y avoir un bon contrôle musculaire réflexe dans les actes de la vie quotidienne. Si la mobilité ne progresse pas régulièrement, l’avis du chirurgien doit être demandé.
 
Moyens
- rééducation de la marche
- récupération de la mobilité par techniques manuelles et instrumentales
- activités musculaires modérées et progressives en co-contraction
- verrouillage poplité isométrique
- renforcement musculaire par électro-stimulation
- activités d’équilibre et de proprioception statique bi-podal puis uni-podal
- presso thérapie en fonction des besoins
- balnéothérapie en eau profonde ; bains écossais si troubles trophiques
- massages et soins péri-cicatriciels
- en fin de période, vélo sans résistance si amplitudes satisfaisante, marche sur tapis roulant
 
Incidents possibles
-    genou chaud et gonflé : votre médecin du sport peut proposer une ponction
-    genou douloureux : antalgique et anti inflammatoire
-    genou raide : un arrêt de la progression pendant 3 semaines consécutives doit amener à consulter plus rapidement votre chirurgien
 
Contre indication
-    pas de travail du quadriceps contre résistance en chaîne ouverte
 
Phase 3 = CONSOLIDATION : du 45ème jour au 4ème mois
 
Objectifs
Récupération de la confiance du patient en son genou. Le travail musculaire du quadriceps et des ischio-jambiers en co-contraction peut être accentué et raisonnablement intensifié en tenant compte des phénomènes de « ligamentisation ». Les activités proprioceptives deviennent prioritaires ainsi que la rééducation gestuelle et les activités d’endurance (marche, vélo, steps, natation en crawl et dos crawlé).
En fin de période, la proprioception devient dynamique en bi puis uni-podal avec matériel facilitant.
 
Moyens
-    travail en co-contraction dans différentes angulations du genou : type presse
-    travail des ischio-jambiers en développant la puissance et la vitesse de contraction
-    travail du quadriceps en chaîne cinétique fermée et en isométrique en extension
-    développement du contrôle neuro-musculaire et de la proprioception (plateau instable, balancelle, trampoline...)
-    réentraînement cardio-vasculaire à l’effort (vélo, steps ...) début de footing en terrain plat et souple en fin de période
 
Incidents possibles
-        sensibilité rotulienne
-        genou inflammatoire
-        tendinopathie (+ si KJ)
 
Contre indication
-    activités dynamiques en puissance maximale.
 
Phase 4 = REATHLETISATION : du 4ème au 6ème mois
 
Objectifs
A partir du 4ème et 5ème mois, le tendon retrouve sa résistance, des activités plus importantes peuvent être entreprises, à la fois en puissance et en endurance. Le footing est rajouté au programme de reprise d’activité dont la base reste, natation, vélo, rééducation musculaire et travail en endurance, puissance et activités proprioceptives dynamiques.
 
Moyens
-        athlétisation des différents groupes musculaires : presse, banc de musculation...
-        travail isocinétique +++
-        travail dynamique avec sauts et changements de direction en souplesse
-        poursuite du footing avec accélérations, natation type crawl avec palmes, vélo...
-        activités de réinsertion physique progressive
 
Incidents possibles
-    gène de la rotule au cours de la flexion du genou
-    genou inflammatoire
-    tendinopathie de la rotule
 
Contre indication
-    activités physiques et sportives avec pivot et contact
 
Phase 5 = REPRISE DU SPORT : au-delà du 6ème mois
 
Objectifs
Au-delà du 6ème mois post opératoire, le but est d’orienter la rééducation vers la pratique spécifique sportive. Il y a un travail pour progressivement amener le genou dans une situation proche de la gestuelle sportive. La durée de cette étape dépend du type de sport pratiqué. Pour les sports comme le football, le rugby, le judo, le hand ball, danse, etc.… que l’on appelle sport pivot, la reprise de l’entraînement se fait entre le 7ème et 8ème mois. La reprise de la compétition se fait entre 9 et 12 mois. Au 7ème mois, on peut vous conseiller de réaliser un bilan musculaire isocinétique comparatif des genoux afin de définir les capacités fonctionnelles musculaires pour orienter la préparation sportive.
 
Moyens
-        test isocinétique comparatif
-        renforcement musculaire intense
-        réapprentissage de la gestuelle sportive spécifique
-        reprise adaptée et progressive de l’entrainement du sport pratiqué
-        bilans sportifs spécifiques.
 
Incidents possibles
-        pathologie tendino-musculaire de la pratique sportive.
 
Contre indication
-        l’anticipation de la reprise de la compétition.
 
 
CONCLUSION
         La ligamentoplastie est une intervention pratiquée dans le but de rétablir un genou apte à la pratique sportive. L’objectif sera rempli à condition de respecter la rééducation post opératoire. Il est important de tenir compte des délais des différentes phases de cicatrisation du néo ligament afin de le préserver.
Le protocole proposé est issu d’un consensus d’experts et recommandé par la Haute Autorité de Santé (HAS). Il est donc indicatif. Il doit être adapté à chaque type de genou, de patient et à l’intervention réalisée.
 

Docteur Yoann BOHU, Docteur Serge HERMAN, Docteur Nicolas LEFEVRE. - 2 mai 2011.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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